Hasta/Danışan Açık Rıza Beyanı

Dr. Dt. Burçin Öncül Muayenehanesi
Hasta / Danışan Açık Rıza Beyanı

Dr. Dt. Burçin Öncül Muayenehanesi tarafından tarafıma sunulan Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Aydınlatma Metni’ni okuduğumu, anladığımı; hangi kişisel verilerimin, hangi amaçlarla, hangi hukuki sebeplere dayanılarak işlendiği ve kimlere aktarıldığı konusunda eksiksiz ve açık bir biçimde bilgilendirildiğimi beyan ederim.

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) uyarınca, muayenehanede teşhis, tedavi, bakım, ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin yürütülmesi ve takibi amacıyla işlenen, özel nitelikli kişisel veri statüsündeki sağlık verilerimin (tıbbi geçmiş, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, diş muayene bulguları vb.) işlenmesine ve aktarılmasına ilişkin açık rızamı, aşağıdaki maddeler kapsamında özgür irademle veriyorum.

Tarafıma sunulan Aydınlatma Metni’nde de belirtildiği üzere; dilediğim zaman bu açık rıza beyanını geri çekme, verilerimin işlenmesini durdurma veya KVKK’nın 11. maddesinde yer alan diğer haklarımı kullanmak üzere Prof. Dr. Ahmet Taner Kışlalı Mahallesi Alacaatlı Cad. Anchor İş Merkezi No:18 B/Blok Kat:2 Daire:5 Çayyolu / Ankara adresine yazılı başvuru yapma hakkına sahip olduğumu biliyorum.

Aydınlatma Metni kapsamında, yukarıda belirtilen kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerimin işlenmesine ve aktarılmasına, herhangi bir baskı altında kalmaksızın açık rıza gösteriyorum.